중증질환자의 다양한 혜택 중 하나가 암환자의 혜택입니다.건강보험공단에서 의료비를 감면해주는 다양한 질병군이 있는데, 그 중 하나가 암환자 등록 시 요양급여 중 본인부담금을 줄이는 혜택이 있습니다.외래진료 또는 입원진료 시 요양급여비용, 즉 의료보험 처리가 가능한 비용 중 본인부담금에 대한 비율을 5%로 5년간 혜택을 주게 됩니다. 혜택을 주는 대상에 여러 신생물이 포함되지만 사보험과는 보상 영역이나 기준 등에 차이가 있습니다.
암 환자의 혜택을 주는 질병 군을 보면 악성 신생물 영역(C00~C97), 본래의 신생물(D00~D09)행동 양식 불명 또는 미상의 신생물(D37~D48)여기에 양성 종양이지만, 일부의 뇌 종양(D32~D33)이 포함됩니다.나 보험은 대부분 악성 신생물만 가입 금액을 지급 비율 100%를 보상하고 본래의 신생물이나 행동 양식 불명의 종양(경계선 종양)의 경우 10~20%정도의 지급 비율이나 별도로 정해진 소액 보험금만 처리되고 있습니다.암 환자의 혜택을 주는 뇌 종양의 경우 별도의 뇌 종양 진단비 특약과 담보가 없으면 일반적으로는 보험금 처리 대상이 되지 않습니다.(임상적 악성 등 다른 사례는 제외)또 한국의 암 분류 코드인 C코드를 받더라도 보험 계약으로 소액 암과 정한 경우에는 보험에서는 암 진단비를 받아들일 수 없습니다.보험마다 차이가 있지만 유방 암, 전립선 암, 방광암, 갑상선 암 등 여러 종류의 암이 있어 소액 암이나 별도의 보상 기준을 가진 경우 일반 암 진단비의 대상이 되지는 않습니다.
보험 증권의 예입니다.위 보험에 가입한 피보험자를 기준으로 금액적인 예를 알아보겠습니다.위암으로 진단된 경우 건강 보험 공단의 암 환자 산정 특례 혜택도 받을 수 있어 일반 암 보험의 지급 대상이 될 수 있으며, 위 보험은 보험 계약이 2년이 지난 경우 3천 만원을 받게 됩니다.만약 유방 암(C50코드)으로 진단된 경우 암 환자의 혜택은 받지만, 나 보험에서는 소액 보험금만 처리되지 않습니다.상기 보험 증권의 금액을 기준으로 보면 300만원만 받게 됩니다.갑상샘암(C73코드)진단을 받은 경우 의학적으로 암에 속하며 C코드이며 암 환자의 혜택을 받게 되지만 유방 암과 마찬가지로 300만원만 처리되게 됩니다.의학적 암이라고 해도 보험에서는 일반 암은 아닙니다.상기의 설명은 질병 분류를 기준으로 조사한 내용입니다.추가적인 내용이 있습니다.보험에서 암 진단은 주치의나 수술 의사의 진단이 아니라 병리 전문의(진단 검사 의학과 전문의)진단을 통한 인정 여부를 판단하게 됩니다.보험 약관에 명시된 기준인 보상 실무에서도 진단서보다는 구체적인 검사 결과와 내용이 담긴 조직 병리 검사 결과지를 토대로 보험금 처리 여부를 심사하고 있습니다.
직장암(C20) 진단 후 암보험 거절당한 사례 직장암은 대장 부위 중 직장에서 발견된 종양이 악성으로 확인됐을 때 내려지는 진단입니다.수술…blog.naver.com보상 제외 대상이 아닌 악성 신생물(C00~C97)사이의 진단을 받고도 보험금 처리가 거절되거나 감축되는 사례가 잘 보이지만 여기에는 많은 타입이있습니다만, 병리 의사의 검사 결과 진단 내용이 암에 부합하지 않는 경우 주치의의 진단이 암에 있어도 보험금 처리가 거절되게 됩니다.원래 나 보험의 보험 약관은 치료 의사나 주치의의 진단 암 보상 여부를 결정한다는 내용은 없지만 가입자 분들은 잘 모르는 경우가 많고 분쟁 발생 때 주치의가 적어 준 진단명, 진단 코드 등으로만 대응하는 경우가 있는데 이런 대응은 효과적인 방법은 아니에요.거꾸로 암 진단을 받지 못하고 의학적 암이 없는데도 보험금은 암으로 처리한 사례가 있습니다.보험금이 지급되는지 여부는 보험 영역에서 판단할 필요가 있습니다.의학적 관점이나 암 환자 등록이 사실인지 어떤지로 판단할 수는 없으니까요.위장관기질종양(D코드)암으로 인정된 경우 위장관기질종양 진단을 받고 질병분류D코드가 기재된 사례에서 암으로 인정되어 보험금 전액을 수령…blog.naver.com결론으로서 암 환자 등록의 혜택을 받는다는 사실 자체가 암 보험에서는 영향을 주지 않아요.건강 보험 공단의 혜택이 사실 여부가 보험금 지급을 결정하는 요건에 안 되니까요.그래서 암 환자의 혜택을 받고 있지만 보험에서는 일반의 암과 다루지 않은 경우가 수없이 많습니다.보험금이 지급되는지 여부는 보험 영역에서 판단할 필요가 있습니다.다른 영역의 혜택이 있는지 암 보험에서 지급 여부를 판단하는 기준으로 정하지 않거든요.상기의 예를 든 사례도 직장암(C코드)진단이지만 보험금의 처리는 거절당하자 위장 기질 종양(D코드)진단 사례는 암은 아니지만, 보험금은 손해 사정사와 함께 암으로 처리되었습니다.상기의 글을 보면 혼란한 가입자가 있다고 생각합니다.암 환자 등록 및 암에 해당하는 C코드임에도 불구하고 보험금은 거절된 사례가 있고 반대로 의학적 암이 아니라 D코드임에도 불구하고 보험금은 일반 암 기준에서 처리한 사례를 선 보였습니다.가입자가 판단하기 어려운 영역입니다.명쾌한 답을 얻고 싶은 것이면, 서류가 있으면 충분합니다.암 보험 분쟁의 유무, 보상 가능성 검토에는 서류가 필요합니다.보험 증권, 진단서, 조직 병리 검사 결과지와 함께 분쟁 사례의 경험이 풍부한 손해 사정사와 먼저 검토되고 문제 없는 건은 그대로 받아도 상관 없고, 문제의 건은 손해 사정사와 함께 하세요결론적으로 암환자 등록의 혜택을 받는다는 사실 자체가 암보험에서는 영향을 주지 않습니다. 건강보험공단 혜택의 사실 여부가 보험금 지급을 결정하는 요건이 되지 않기 때문입니다.따라서 암 환자의 혜택은 받고 있지만 보험에서는 일반 암으로 취급되지 않는 경우가 무수히 있습니다.보험금이 지급되는지 여부는 보험 영역에서 판단해야 합니다.다른 영역의 혜택이 있는지 여부를 암보험으로 지급할지 여부를 판단하는 기준으로 정하지 않았기 때문입니다.위의 예를 든 사례도 직장암(C코드) 진단이지만 보험금 처리는 거절되었고 위장관기질종양(D코드) 진단 사례는 암이 아니지만 보험금은 손해사정사와 함께 암으로 처리되었습니다.위 글을 보시면 혼란스러운 가입자가 있을 거예요.암환자 등록 및 암에 해당하는 C코드임에도 보험금은 거절당한 사례가 있고, 반대로 의학적인 암이 아닌 D코드임에도 보험금은 일반암 기준으로 처리한 사례를 보여드렸습니다.가입자가 판단하기 어려운 영역입니다.명쾌한 답을 얻고 싶다면 서류가 있으면 충분합니다.암 보험 분쟁의 유무, 보상 가능성 검토에는 서류가 필요합니다.보험증권, 진단서, 조직병리검사 결과지와 함께 분쟁사례 경험이 풍부한 손해사정사와 먼저 검토하여 문제가 없는 건은 그대로 청구하셔도 무방하며, 문제의 건은 손해사정사와 함께 진행하시기 바랍니다.